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全面解读:2018中国高血压防治指南(征求意见稿)

2018年9月20日,在第27届国际高血压学会科学会议(ISH2018)期间,同步召开了2018中国高血压防治指南解读专场会,邀请参与2018年中国高血压防治指南编写和讨论的部分专家,对新版指南的主要内容进行解读,并发放2018年中国高血压防治指南修订版征求意见稿,以征集高血压领域的专家和临床医生对新指南的修改意见。

2018中国高血压防治指南解读专场会主要介绍新版指南的一些要点和重要推荐,整场会议由刘力生教授、吴兆苏教授、王继光教授和王文教授共同担任大会主席。


流行病学与心血管风险

我国人群高血压流行情况

  • 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。
  • 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(粗率)近年来有明显提高,但总体仍处于较低的水平,分别达51.5%、46.1%和16.9%。
  • 高钠、低钾膳食、超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。



高血压与心血管风险

  • 血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。
  • 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。


诊断评估、分类与分层

诊断性评估的内容

① 确立高血压诊断,确定血压水平分级;

② 判断高血压的原因,区分原发性或继发性高血压;

③ 寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况,从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度,指导诊断与治疗。

诊室血压测量步骤

  • 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计,水银柱血压计将逐步被淘汰。
  • 测量血压时,应至少测量2次,间隔1~2分钟,若差别≤5 mmHg,则取2次测量的平均值;若差别>5 mmHg,应再次测量,取 3次测量的平均值。
  • 在测量血压的同时,应测定脉率。


各种血压测量方法评价

  • 诊室血压是临床诊断高血压和分级的常用方法。
  • 有条件者应进行诊室外血压测量,用于诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压、评估降压治疗的疗效、辅助难治性高血压的诊治。
  • 动态血压的监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。
  • 家庭血压监测可辅助调整治疗方案,基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者,不建议频繁自测血压。


评估靶器官损害

  • 评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容,特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。
  • 早期检出并及时治疗,亚临床靶器官损害是可以逆转的。
  • 提倡因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。


高血压分类与分层

高血压的定义不变:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室血压,SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90 mmHg,仍应诊断为高血压。




心血管风险评估和分层

  • 增加130~139/85~89 mmHg范围;
  • 疾病史增加了CKD,并按照CKD 3期和CKD分期≥4期进行了区分;
  • 将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病。


影响高血压患者心血管预后的重要因素

增加了被动吸烟;血脂异常中的TC≥5.7 mmol/L改为TC≥5.2 mmol/L;早发心血管病家族史一级亲属发病年龄由男性<50岁/女性<65岁统一改为<50岁;高同型半胱氨酸血症的诊断标准从≥10 μmol/L改为≥15 μmol/L;超声心动图的LVMI指标由男≥125 g/m2、女≥120 g/m2改为男≥115 g/m2、女≥95 g/m2;PWV和ABI改为选择使用。


治疗目标

降压目标

(1)一般高血压患者

一般高血压患者,应降至<140/90 mmHg;能耐受者和部分高危人群及以上的患者可进一步降至<130/90 mmHg。

(2)特殊人群

  • 老年患者:65~79岁的老年人,首先将至<150/90 mmHg;能耐受者可进一步降至<140/90 mmHg;≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。
  • 妊娠高血压患者<150/100 mmHg;
  • 脑血管病患者:病情稳定的脑卒中患者<140/90 mmHg,急性缺血性卒中并准备溶栓的患者<180/110 mmHg;
  • 冠心病患者<140/90 mmHg,如能耐受可降至<130/80 mmHg,应注意舒张压不宜降得过低;
  • 糖尿病患者:一般糖尿病患者的血压目标<130/80 mmHg,老年和合并冠心病的糖尿病患者<140 /<90 mmHg;
  • 肾脏疾病患者:无蛋白尿者<140/90 mmHg,有蛋白尿者<130/80 mmHg;
  • 心力衰竭患者<130/80 mmHg。



降压治疗策略

  • 降压达标的方式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。
  • 降压药物治疗的时机:在改善生活方式的基础上,血压仍≥140/90mmHg 和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗。


初诊高血压患者的评估及监测程序

生活方式干预

  • 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗,其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。
  • 生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:
  • 减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g,增加钾摄入。
  • 合理膳食,平衡膳食,减少饱和脂肪和胆固醇摄入,依从DASH饮食能够有效降低冠心病和脑卒中风险。
  • 控制体重,推荐将体重维持在健康范围内(BMI:18.5~23.9 kg/m2,男性腰围<90 cm,女性<85 cm)。综合生活方式干预减重效果不理想者,推荐使用药物治疗或手术治疗。建议将减重目标定为一年内体重减少初始体重的5%~10%。
  • 不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟。
  • 不饮或限制饮酒。
  • 增加运动,每周4~7天,每天累计30~60分钟的中等强度运动。以有氧运动为主,无氧运动作为补充。高危患者运动前需进行评估。
  • 减轻精神压力,保持心理平衡。


介入治疗与器械干预

去肾神经术(RDN)是一种新兴技术,尽管SYMPLICITY HTN-3研究是一个阴性结果,但并不能因此就否定RDN 疗法。近年来RDN的新器械在不断发展,有望能更可靠地阻断肾神经。SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRALHTN-ON MED研究的结果表明RDN可以安全有效地治疗未用药高血压或轻中度高血压。目前RDN和压力感受性反射激活疗法、髂动静脉吻合术等其他一些器械降压治疗方法均处于临床研究阶段,应用前景尚不清楚。


药物治疗策略

降压药应用的基本原则

常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

1. 起始剂量:一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。

2. 长效降压药物:优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。

3. 联合治疗:对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90 mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗。

4. 个体化治疗:根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性,以及患者个人意愿或长期承受能力,选择适合患者个体的降压药物。

5. 药物经济学:高血压是终生治疗,需要考虑成本/效益。

选择单药或联合降压治疗流程图

相关危险因素的处理

  • 高血压伴血脂异常的患者,降脂治疗建议如下:高血压伴血脂异常的患者,应在治疗性生活方式改变的基础上,积极降压治疗以及适度降脂治疗。对ASCVD风险低中危患者,当严格实施生活方式干预6个月后,血脂水平不能达到目标值者,则考虑药物降脂治疗。对ASCVD 风险中危以上的高血压患者,应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗,必要时采用联合降胆固醇药物治疗。
  • 高血压合并ASCVD 患者,需应用小剂量阿司匹林(ASA)(100 mg/d)进行长期二级预防;合并血栓症急性发作,如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时,应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。
  • 高血压合并高血糖的患者,血糖控制目标:HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0 mmol/L;餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症 多的患者,血糖控制目标可以适当放宽。
  • 易发生房颤的高血压患者,推荐使用RAS抑制药物(尤其ARB),以减少房颤的发生。具有血栓栓塞危险因素的房颤患者,应按照现行指南进行抗凝治疗。
  • 高血压伴多重危险因素的管理:生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础;建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果,必要时补充叶酸。


老年高血压

  • 老年高血压的临床特点包括:收缩压增高,脉压增大;血压波动大;血压昼夜节律异常的发生率高;白大衣高血压和假性高血压增多;常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存,使治疗难度增加。
  • 药物治疗的起始血压水平:65~79岁的老年人,如血压≥150/90 mmHg,应开始药物治疗;血压≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗。≥80岁的老年人,SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。
  • 降压目标值:65~79岁的老年人,第一步应降至<150/90 mmHg;如能耐受,目标血压<140/90 mmHg。≥80岁应降至<150/90 mmHg;患者如SBP<130 mmHg且耐受良好,可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度>75%时,中枢血流灌注压下降,降压过度可能增加脑缺血风险,降压治疗应以避免脑缺血症状为原则,宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压,降压速度不宜过快,降压水平不宜过低。
  • 药物治疗方法:利尿剂、CCB、ACEI或ARB均可用于初始或联合药物治疗。应从小剂量开始,逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量,诱发低血钾、高尿酸和血脂异常,需小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药,但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

妊娠高血压

妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。

妊娠高血压的治疗时机和治疗目标

对于妊娠高血压患者,推荐血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗,如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在,也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗,治疗目标为150/100 mmHg以下,应避免将血压降至低于130/80 mmHg,以避免影响胎盘血流灌注。

妊娠高血压的药物治疗

最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平,必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。

妊娠期间禁用ACEI和ARB,有妊娠计划的慢性高血压患者,也应停用上述药物。


特殊人群高血压的处理(1)

高血压伴脑卒中

  • 病情稳定的脑卒中患者,血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗,降压目标为<140/90 mmHg。
  • 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。
  • 急性脑出血的降压治疗:SBP>220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP>180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。


高血压伴冠心病


  • 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标,如能耐受,可降至<130/80 mmHg,应注意DBP不宜降至60 mmHg以下;高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者,血压不宜过低。
  • 稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。


高血压伴心力衰竭

  • 对于高血压合并心力衰竭的患者,推荐的降压目标为<130/80 mmHg。
  • 高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
  • 对于高血压合并急性心力衰竭,需在控制心力衰竭的同时积极降压,主要静脉给予襻利尿剂和血管扩张药,包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。

特殊人群高血压的处理(2)

高血压伴肾脏病

  • 慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:无白蛋白尿者为<140/90 mmHg,有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。
  • 建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗
  • CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB两药联合应用。
  • 血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。
  • 透析后收缩压的理想靶目标为120~140 mmHg。

高血压伴糖尿病

  • 建议糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病患者,宜采取更宽松的降压目标值140/90 mmHg。
  • SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者,可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标,应采用药物治疗。
  • 血压≥140/90 mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。
  • 首先考虑使用ACEI或ARB;如需联合用药,应以ACEI或ARB为基础。


代谢综合征

  • 治疗原则:本病治疗原则为早期干预,综合达标,以减少心血管风险及预防心、脑、肾等靶器官损害。
  • 生活方式干预:如健康膳食和合理运动甚为重要和有效。国内社区人群研究显示,适当增加运动可降低代谢综合征风险10%~20%。
  • 降压药物的应用:推荐ACEI和ARB优先应用,尤适用于伴糖尿病或肥胖患者;也可应用二氢吡啶类CCB;伴心功能不全及冠心病者,可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

外周动脉疾病

下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在<140/90 mmHg。

CCB、ACEI或ARB,应首先选用,选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病(PAD)并非禁忌,利尿剂一般不推荐应用。


难治性高血压

难治性高血压的定义

在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压(RH)。

难治性高血压的处理原则

  • RH的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。
  • 提倡进行诊室外血压测量(家庭血压及动态血压),与患者有效沟通。关注患者长期用药的依从性。尽量消除影响因素,如肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等。
  • 调整降压联合方案:首先检查多药联合方案的组成是否合理,推荐选择常规剂量的RAS抑制剂﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药。


高血压急症的治疗

初始阶段(1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100 mmHg左右。如果可耐受这样的血压水平,在以后24~48小时内逐步降压达到正常水平。

高血压亚急症的治疗

在24~48小时内将血压缓慢降至160/100 mmHg。没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。

围术期高血压的血压管理

控制原则:保证重要脏器灌注,降低心脏后负荷,维护心功能。术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持,不建议继续使用ACEI及ARB。

血压控制目标:年龄< 60岁的患者血压应控制<140/90 mmHg;年龄≥60岁,如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP应<150 mmHg;高龄患者(>80岁),SBP应维持在140~150 mmHg,如伴糖尿病、慢性肾病,血压控制目标<140/90 mmHg。


继发性高血压

肾实质性高血压

  • 诊断:依赖于肾脏病史;蛋白尿、血尿;肾功能异常;eGFR降低;肾脏大小、形态异常;必要时行肾脏病理活检
  • 治疗:予低盐饮食;肾功能不全者宜选择高生物价优质蛋白,保证足够能量摄入,配合α-酮酸治疗;目标血压为130/80 mmHg。
  • 降压药物:有蛋白尿的患者首选ACEI或ARB;长效CCB、利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物。

肾血管性高血压

  • 诊断金标准:肾动脉造影。
  • 药物降压是肾血管性高血压的基础治疗,CCB是安全有效的药物,ACEI或ARB是最有针对性的药物,但慎用于单功能肾或双侧肾动脉狭窄。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)

  • 诊断金标准:多导睡眠呼吸监测(PSG)。
  • 主要治疗方法:无创通气(CPAP)治疗。

原发性醛固酮增多症

  • 筛查对象:难治性高血压、高血压合并自发性或利尿药诱发低钾血症,肾上腺意外瘤 ,原醛症患高血压的一级亲属,高血压合并睡眠呼吸暂停综合征,早发高血压或心血事件家族史(< 40岁)。
  • 诊断流程:醛固酮/肾素比值(ARR)初筛,生理盐水输注试验、卡托普利试验等确诊;肾上腺CT或AVS分型诊断。
  • 主要治疗方法:盐皮质激素受体拮抗剂和肾上腺手术。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

  • 特点:持续性或阵发性的血压增高;头痛、心悸、多汗三联征;血、尿儿茶酚胺及代谢产物增高;肾上腺及周围或肾上腺外占位。
  • 主要治疗方法:手术切除。

库欣综合征

  • 典型表现:向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松。
  • 诊断及治疗:比较复杂,建议积极与高血压专科或内分泌科的医生沟通和协作。
发布日期:2018-9-23
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