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《2014欧洲高血压学会动态血压监测指南》解读

李燕

       动态血压监测,作为目前state-of-art血压测量技术,已越来越被广泛地应用于高血压的诊断和治疗管理,因为它不仅是鉴别诊断白大衣性及隐匿性高血压的标准方法,还可以全面反映不同时间段、多种状态下,如日常工作、运动、及休息睡眠状态下的血压水平和血压波动特点。2013年欧洲高血压学会血压测量工作组集34位各国专家智慧,综合600多篇动态血压相关文章的研究证据,发表了动态血压的专家共识及操作指南。该共识文件长达38页,详尽地阐述了动态血压监测的临床运用及研究进展,可以说是迄今为止对动态血压监测最专业最完整的论述。但长篇大论毕竟不方便普及应用,一线临床医生需要简洁的、直接针对临床问题的指导和建议,为此,缩减为8页的动态血压指南今年7月在Journalof Hypertension发表。

       2014简版指南直面临床问题,围绕以下三个方面进行了阐述:1.什么样的患者需要做动态血压?2.如何操作及报告动态血压?3.如何在临床提供动态血压服务?该简版指南在观点阐述及专家建议上和2013年详尽版指南并无差别,但查阅更方便,专家建议更一目了然,可推广性变得更强。个人认为,我们对该版指南的以下几个特点值得关注。

一、规范白大衣性、隐匿性高血压的诊断名称及诊断标准

       鉴别诊断白大衣性及隐匿性高血压是动态血压监测的主要功能之一。既往临床实践及研究中,白大衣性及隐匿性高血压大都基于诊室血压和白天动态血压平均值来诊断,但也有一些研究者采用24小时血压平均值替代白天血压来诊断,采用的标准不统一。单纯使用白天动态血压来诊断,忽略了夜间血压水平的作用。近年来,多个研究证实夜间血压比白天血压与心血管风险关系更密切。一天内任何一个时段血压升高,即使单纯夜间血压升高,心血管风险也显著增加。白大衣性高血压,只有当白天和夜间血压都正常,其心血管风险才和血压正常者没有差别。所以,考虑到不能忽略夜间血压的作用,2013年及2014年欧洲高血压学会颁发的动态血压指南中,建议用诊室血压和24小时血压平均值来诊断白大衣性及隐匿性高血压,替代原来不一致的标准。同时,明确指出“隐匿性高血压(masked hypertension)”这个诊断名称只适用于尚未进行降压治疗的患者,对已经降压治疗的患者,如果在诊室外时段血压未控制,可称为“隐匿性未控制高血压(masked uncontrolled hypertension)”。白大衣性高血压(white-coathypertension)也只适用于未进行降压治疗的患者,对已经降压治疗的患者,诊室血压高而24小时动态血压正常,可称为白大衣效应(white-coat effect)或白大衣现象(white-coatphenomenon)

二、明确列出进行动态血压监测的临床“适应证”和指征

       简版指南明确列出了动态血压监测的4个强“指征”:识别白大衣性高血压现象、隐匿性高血压现象、异常24小时血压节律及评估降压疗效。也提出了另外10个一般指征,包括评估清晨血压及血压晨峰、筛查和随访睡眠呼吸暂停、评估血压变异、评估特殊人群如儿童、青少年、孕妇、老年人及高风险人群的高血压、识别动态低血压及内分泌性高血压等。列出的指征较多,但偏于说明动态血压监测的目的,并没有列出具体的临床适应证,个人认为临床可操作性并不强。国内很多地区设备和医疗条件严重不足,动态血压监测只能选择有强适应证的患者。我们在近几年动态血压监测的具体实施中,患者一般包括以下五种具体临床情况:(1)未治疗患者:初次发现血压升高,尤其是多次血压测量不一致,时高时正常,或诊室和家庭自测血压不一致,诊断高血压有困难。(2)未治疗患者:诊室血压正常,但有症状主诉,或有心脏肥大,微量蛋白尿等靶器官损伤指征。(3)降压治疗患者:为准确评估降压疗效,尤其是当诊室血压和家庭自测血压不一致的时候,可以考虑进行动态血压监测。(4)诊断真正难治性高血压。(5)评估短时血压变异、昼夜节律等:适合平时血压波动大、或合并OSAS的患者。

三、规范动态血压具体操作及报告的标准及要求

       临床上使用的动态血压监测仪必须经过国际认可的方案进行认证,对一些特殊人群,如儿童青少年、孕妇及肥胖者还需要一些特别的验证。动态血压的报告软件最好能兼容多种型号的动态血压监测仪;能描绘出24小时血压变化曲线图并标记正常参考值曲线;能显示平均收缩压、舒张压、心率及夜间血压下降比例等。指南中还详细列出了进行动态血压监测的详细步骤规范,比如选择大小合适的袖带,将气囊的中心放在肱动脉上,选择非优势臂佩戴袖带,向患者交代动态血压监测中需要注意的问题等等;并对用于临床诊断和科研的动态血压数据的质量标准做了明确界定。一个成功的临床动态血压监测需要满足:(124小时有效读数大于70%;(2)白天和夜间分别多于20个和7个有效读数。科研用途的动态血压数据还需要满足白天和夜间每小时分别有两个和一个有效读数。白天和夜间时段最好用睡眠时间来定义,当然也可以用固定钟点法定义,如9002100定义为白天,1:006:00定义为晚上。指南对这些标准进行界定,对临床规范操作,科研统一标准很有益处。

四、讨论动态血压的优势和劣势,指导不同血压测量方法的临床运用

       指南开篇即列举了动态血压的优势和劣势,并用一整页版面用表格方式对比了动态血压、诊室血压、家庭血压三种血压测量的基本特征、诊断阈值和预后的关系、及对临床用药的指导作用等。指南指出动态血压与家庭血压提供的信息互为补充,在临床实践中可以结合使用。家庭血压监测因简便价廉,适合高血压患者的长期血压监测和随访;动态血压因能准确评估24小时血压水平及血压变异,准确鉴别白大衣性和隐匿性高血压,比较适合高血压的初次诊断和评估。这些建议对我们在实践中如何运用不同血压测量方法确实有指导作用。

五、提出了动态血压监测在特殊人群中的应用问题

       2014版指南虽然简短,但仍具体说明了动态血压监测在肥胖患者、房颤患者及儿童和青少年这三类特殊人群中的应用问题。虽然在这些特殊人群中开展动态血压监测存在一些技术上的困难,指南主张仍需在这些人群中积极进行动态血压监测,同时开展相关临床研究。对于肥胖患者,可尽量使用扇形大袖带,如果仍难以找到合适的大袖带,可以将袖带绑在前臂,测量血压时将手腕放在心脏水平。对于房颤患者,由于血压变异较大,动态血压测量的准确性还需进一步研究。对于儿童及青少年的动态血压测量,一直困扰临床的是缺乏正常值标准。2013版及2014版指南均根据儿童及青少年研究中血压的分布情况,列出根据不同身高水平的白天和夜间血压的第9095百分位数,作为动态血压的正常值标准供临床使用。同时指出选择合适大小的袖带对儿童及青少年的血压测量至关重要,袖带气囊长度至少要覆盖80100%的臂围,宽度是臂围的40%

       总之,2014版欧洲高血压学会动态血压指南非常简洁、方便临床医生阅读使用,同时对动态血压的临床应用规范做了清晰界定,对推广动态血压监测的临床运用将发挥重要作用,对制定我国动态血压指南也有借鉴意义。

发布日期:2015-3-17
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