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张宇清:定义高血压绝不仅仅是单纯的科学问题

备受关注的2017AHA/ACC高血压指南在AHA年会发布后,引起了业内的广泛关注与讨论,如何看待新指南的变化?中国医学科学院阜外医院张宇清教授与我们分享了他的理解和观点。 

张宇清教授介绍,美国高血压新指南所引发的讨论主要集中在3点:高血压的定义,血压目标值,以及总体风险评估策略。

一、高血压新定义:卫生经济管理体系能否承受?
高血压新定义从140/90mmHg降至130/80mmHg,这也是大家讨论最多的方面。用数值代表的基于管理层面的高血压定义,其背后有流行病学和临床试验的科学证据支持。
关于血压和心血管事件的相关性,几十年前各国的流行病学研究一致提示,从115/75 mmHg开始,心血管事件随血压升高而增加,但这并不代表115/75 mmHg就可作为切点/界值。血压作为一种生理指标,高到什么程度需要干预,还需要看是否有预后终点改善的证据,即确定到某个切点的话,是否有临床试验证实降到该水平可以减少心血管事件和死亡。
过去的临床试验多是将收缩压降到140 mmHg左右,但SPRINT研究将收缩压降至接近120 mmHg仍看到获益。但SPRINT研究采用的血压测量方法与通常的诊室血压不同,这方面存在重要争议。最终指南委员会专家普遍接受收缩压降到130 mmHg,因此从证据层面确立这样的定义就合理了。
然而,高血压的定义不仅是科学层面的问题,也是管理层面的问题。
高血压定义为130/80mmHg,无疑会增加很多高血压患者,卫生经济管理体系能否承受,这也是学术界和公众的普遍质疑。需要特别注意的是,美国高血压“三率”已经达到了很高水平,达标率达到55.2%这些方面我国存在明显差距,达标率虽较过去进步很大,但也只有16%左右。可以想象,美国改变高血压定义对社会医疗负担带来的影响是可以承受的,不会大幅增加,这一点与中国是截然不同的。
所以,定义高血压绝不仅仅是单纯的科学问题。

二、血压目标:SPRINT研究的影响占主导
新指南将大部分患者的血压目标定在130/80 mmHg,仔细阅读其证据基础,虽然委员会引证了大量文献,包括很多汇总分析,但其中真正起主导作用的还是SPRINT研究,在血压目标强化治疗获益更多的也主要是SPRINT研究驱动的。这样一来,既然大部分的血压目标定在130/80 mmHg,如果高血压的定义与治疗目标不一致的话,就会面临更为尴尬的问题,因此定义和目标的一体化解释起来也更简单合理。
高危/虚弱/老年人强化降压是否会带来副作用,美国新指南的推荐显然也是基于SPRINT研究结果,这部分人群在SPRINT研究中无致命的跌倒、摔伤等严重不良事件。2017年加拿大高血压指南也受到了相关影响,即不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。我们也由此认识到,年龄对于设立不同血压目标值的影响并没有既往想象的那么重要。此外,关于糖尿病人群的血压目标值,ACCORD研究和SPRINT研究趋于一致,严格的血压控制可带来更多获益。
可以说,美国新指南打下了SPRINT研究深深的烙印,其他参考证据多为荟萃分析结果,其影响远不如SPRINT研究。这也反映出目前高血压指南修订面临的一个尴尬问题:自2009年以来,真正在高血压领域有重大影响的临床研究非常有限,指南的更新制订会更多依据既往研究的亚组分析、汇总分析和观察性研究。 

三、总体风险评估策略的回归
新指南强调总体风险评估策略在高血压管理中的重要性。在此方面直接的表现仍然是SPRINT研究,因为其纳入的条件之一就是要FRAMINGHAM评分高于15%,而且得到了阳性结果,治疗原则理所当然是针对临床试验所入选的患者使用的方案,其中就包括了那些使用公式做风险评估的患者。
不仅如此,从近年来美国所进行的一系列卫生经济学分析也发现,与单纯的血压达标的治疗策略比较,全面的基于风险的管理策略更能有效降低事件的发生,卫生经济学也更加科学,这也是支撑这一策略写入指南的重要基础。
强调总体风险评估实际是一种回归。早在1997年的JNC6之后,各国指南开始提倡总体风险评估,直至2003年JNC7发布(认为总体风险评估策略对高血压控制率提升并没有明显影响)。然而,近年来的研究提示,总体风险评估策略与单纯血压达标策略相比,无论从改善预后还是从降低费用方面,都是可取的,这与血脂指南、肥胖指南的推荐也是一致的。
指南其他方面的更新所带来的冲击性较少。新指南强调了诊室外血压在临床诊疗中的重要性,特别是针对白大衣高血压和隐蔽性高血压做了详细推荐。在药物治疗推荐上,新指南并没有太多改变;在继发性高血压方面,新指南也没有太大突破,并没有因为近年来精准医学的突起而在此过多琢磨,反而进一步强调单基因疾病所致高血压属于罕见疾病,遗传标记物检测尚不能看出可以有效指导临床治疗;其他更新更多体现在时代发展带来的变化。
美国高血压新指南对我国的临床实践有多大的参考价值?我想更多的需要从公共卫生层面来考量,我们似乎需要去思考有多少资源、有多少人力物力去应对新定义带来的高血压人群暴增。如果能因此能促进我们高血压早期防控的有效开展也不失为一件好事。
实际上近年来对心血管整体风险认识的加深,让大家认识到高血压是一种心血管综合征,往往合并多种危险因素,其有效检出和对可逆性危险干预更能有效减少心血管负担,在临床实践中也对高危的患者进行强化降压治疗,与美国新指南高血压的定义理念并无重大矛盾冲突,因此我们应认识到这一血压定义数值的改变虽然会有震撼效应,却也是美国几十年来修订高血压指南(报告)的常态。撷英采华,取长补短,当为我们的因应之策。
毕竟经过六十年探索中前行,在高血压领域,我们已经成熟。

发布日期:2017-11-15

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